Viktklubbens Hälsoprofil -Bli medlem title> <meta name="keywords" content="viktklubben, hälsoprofil, ingrid, caroline, > <meta name="description" content="Viktklubbens Hälsoprofil -Bli medlem helt kostnadsfritt! Aktivera ditt medlemskap genom att kontakta eller besöka Ingrid & Caroline på Viktklubben."> <link rel="stylesheet" HREF="../../../../DOCUME~1/INGRID~1.VIK/LOKALA~1/shop_2/master_style.css"> </head> <BODY TEXT="#000000" LINK="#0000FF" VLINK="#660101" ALINK="#6699FF"> <form onSubmit="return form_validator(this)" action="halsophp3.php" method=post> <font face="Arial" color="#8B005A"> <SCRIPT language="JavaScript"><!-- //script hider function form_validator(theForm) { if(theForm.nykort.value == "") { alert("Har du kort? välj alternativ"); theForm.nykort.focus(); return(false); } if(theForm.FirstName.value == "") { alert("Ditt förnamn saknas!"); theForm.FirstName.focus(); return(false); } if(theForm.LastName.value == "") { alert("Ditt efternamn saknas!"); theForm.LastName.focus(); return(false); } if(theForm.StreetAddress.value == "") { alert("Din adress saknas!"); theForm.StreetAddress.focus(); return(false); } if(theForm.ZipCode.value == "") { alert("Ditt postnummer saknas!"); theForm.ZipCode.focus(); return(false); } if(theForm.Town.value == "") { alert("Din postort saknas!"); theForm.Town.focus(); return(false); } if(theForm.tele.value == "") { alert("Ditt telefonnummer saknas!"); theForm.tele.focus(); return(false); } if(theForm.email.value == "") { alert("Din e-post adress saknas!"); theForm.email.focus(); return(false); } return (true); } // end script hiding --></SCRIPT> </font> <center> <h2 align=center style='text-align:center; margin-top:0; margin-bottom:0'><span lang=EN-GB style='mso-ansi-language: EN-GB'><a target="_blank" href="http://www.cambridgeviktklubben.com"> <font color="#8B005A" face="Arial">www.<font size="6">CambridgeViktklubben</font>.com </font> </a></span></h2> <h2 align=center style='text-align:center; margin-top:0; margin-bottom:0'> <span lang=EN-GB style='mso-ansi-language: EN-GB'><font color="#8B005A" face="Arial">Caroline & Ingrid<o:p> </o:p></font></span></h2></center> <center> <p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> </p> <p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"><b> <font size="5" color="#8B005A" face="Arial">HÄLSOprofil - bli medlem i Viktklubben</font></b></p> <p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"><b> <font face="Arial" color="#8B005A">Välkommen till ett lättare liv</font></b></p> </center> <HR WIDTH=75% size=1 COLOR="#000000"> <blockquote> <blockquote> <blockquote> <CENTER> <font color="#8B005A"> <CENTER> <h5 align=center style='text-align:left;line-height:10.0pt;mso-line-height-rule: exactly; margin-top:2px; margin-bottom:0'><font face="Arial"> <span style='font-size:9.0pt;mso-bidi-font-size:12.0pt;font-weight: normal'>Alla som vill kan använda Viktklubben med Cambridge Viktprogram för att minska och hålla vikten, men vissa behöver extra information pga mediciner och ev. sjukdomar. För att kunna ge dig rätt information måste alla fylla i sin Hälsodeklaration innan start. Är du under 18 år eller över 70 år bör en läkare avgöra om det är tillrådigt att använda Cambridge som enda näring.</span></font></h5> <h5 align=center style='text-align:left;line-height:10.0pt;mso-line-height-rule: exactly; margin-top:2px; margin-bottom:0'><font face="Arial"> <span style='font-size:9.0pt;mso-bidi-font-size:12.0pt;font-weight: normal'>  </span></font></font></h5> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'> <b> <span style="font-family: Arial; color:#8B005A">Ny medlem - Medlemskap 1:</span><span style="font-family: Arial; font-size:9pt; color:#8B005A"> 350 kr för 3 år </span> </b> <span style="font-family: Arial; font-size:9pt; color:#8B005A"> <a target="_blank" href="http://www.cambridgeviktklubben.com/Blimedlem-HÄLSOprofil.htm"> <font color="#8B005A">mer info</font></a></span></p> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'> <span style="font-family: Arial; font-size: 9pt; color: #8B005A">När du skickat in din Hälsodeklaration <a target="_blank" href="http://www.cambridgeviktklubben.com/Kontaktaoss.htm"> <font color="#8B005A">kontaktar du oss</font></a> eller <a target="_blank" href="http://www.cambridgeviktklubben.com/Kurser&Rådgivning.htm"> <font color="#8B005A">ring Caroline 011-74074</font></a> för din muntliga <a target="_blank" href="http://www.cambridgeviktklubben.com/Startinformation.htm"> <font color="#8B005A">startinformation</font></a> och då aktiveras ditt medlemskap. Du betalar din medlemsavgift i samband med din startinformation och får då ditt medlemskort - därefter kan du starta viktminskningen. <b>Vill Du komma igång snabbt - Hör av dig direkt!</b></span></p> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'> <span style="font-family: Arial; font-size: 9pt; color: #8B005A"> </span></p> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'> <b> <span style="font-family: Arial; color: #8B005A">Förnya ditt medlemskort - för halva priset</span><span style="font-family: Arial; font-size: 9pt; color: #8B005A"> - </span> </b> <span style="font-family: Arial; font-size: 9pt; color: #8B005A"> <a target="_blank" href="http://www.cambridgeviktklubben.com/Förnyamedlemskap.htm"> <font color="#8B005A">mer info</font></a></span></p> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'> <span style="font-family: Arial; font-size: 9pt; color: #8B005A"> Kryssa i rutan "jag vill förnya mitt medlemskap till halva priset" nedan och fyll i Hälsodeklarationen nedan. När du skickat in den får du en faktura på din epost (ingen faktura avgift) alt. brev om mailadress saknas (fakturaavgift 10 kr) och får ditt nya kort inom 1-2 veckor efter att betalningen är redovisad. Du <a target="_blank" href="http://www.cambridgeviktklubben.com/Kontaktaoss.htm"> <font color="#8B005A">kontaktar oss</font></a> eller besöker <a target="_blank" href="http://www.cambridgeviktklubben.com/Kurser&Rådgivning.htm"> <font color="#8B005A">våra kursdagar i Linköping & Norrköping</font></a> för rådgivning och kurser. </span></p> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'>  </p> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" style="font-weight: 700" color="#8B005A"> Medlemskap 2: 0 kr</font></p> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" style="font-size: 9pt" color="#8B005A">Mat för hela familjen. </font> <span style='mso-bidi-font-size: 10.0pt'><font color="#8B005A" face="Arial" size="2">Tecknas av personer som avser att använda Cambridge mellanmål som mellanmål, näringstillskott eller ersättning av enstaka måltider. Du kan då endast handla våra mellanmål, dvs ej shakes, soppor och gröt. </font></span></p> <table style="border-left-width: 0px"> <tr> <td valign=top style='border-left:medium none black; border-right:medium none black; border-bottom:medium none black; width:368px;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'>  <p><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <b>Medlemskap 1</b> </font><font color="#8B005A" face="Arial" size="2">(Fyll i del A+B) - Tecknas av personer som avser att gå ner i vikt/hålla vikten med hjälp av Cambridge Viktprogram nivå 1-6</font></p> <p> <span style='font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size: 10.0pt'><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <b>Medlemskap 2</b> </font></span> <span style='mso-bidi-font-size: 10.0pt'><font color="#8B005A" face="Arial" size="2">( Fyll i del A) Tecknas av personer som avser att använda Cambridge mellanmål som mellanmål, näringstillskott eller ersättning av enstaka måltider.</font></span></p> <p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> </p> <p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> </td> <td valign=top style='width:207px;border-top:medium none; border-left:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-left-alt:solid black .5pt; mso-border-alt:solid black .5pt;border-right-style:solid; border-right-width:1.0pt; border-bottom-style:solid; border-bottom-width:1.0pt; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto'> <b> <font face="Arial" color="#8B005A"> </font></b><u8:p></u8:p></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto'> <b> <font face="Arial" color="#8B005A">  </font></b><font face="Trebuchet MS"><span style='font-size:10.0pt;font-family:Verdana'><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"><INPUT TYPE="radio"CHECKED NAME="Medlemskap" VALUE="1" style="font-weight: 700"></font></span></font><b><font face="Arial" color="#8B005A">   </font> </b></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto'>  </p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto'> <span style='font-size:10.0pt;font-family:Verdana'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <b> </b><INPUT TYPE="radio" NAME="Medlemskap" VALUE="2" style="font-weight: 700"></font></span></p> </td> <td style='mso-cell-special:placeholder;border:none;padding:0cm 0cm 0cm 0cm' width=38 rowspan="3"> <p class='MsoNormal'> </td> </tr> </TABLE> <p class=MsoNormal align=left style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'>  </p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'><font color="#8B005A" face="Arial">        </font> <b> <span style='mso-spacerun:yes; font-size:9.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt; font-family:Arial; color:#8B005A'> </span></b></p><CENTER><CENTER><CENTER> <TABLE BORDER=0 CELLSPACING=1 CELLPADDING=2> <tr BGCOLOR="#B3B3B3"> <td colspan=2><font face="Arial" color="#8B005A" size="5"><B>Del A- Personuppgifter</B></FONT><p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0'><font face="Arial"> <a target="_blank" href="personuppgift.htm"> <span style='font-size:11.0pt;mso-bidi-font-size:12.0pt;'><font color="#8B005A">Vi lämnar aldrig ut några uppgifter om dig! </font></span> <span style='color:#8B005A; font-size:11.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt'>Läs: <u>Vår personpolicy</u></span></a><u><font color="#8B005A"></a></font></u></font><span style='color:blue'><o:p></o:p></span></p></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Ev. medlemsnummer</font></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <input type=text name="medlemnr" size=30></font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Jag är ny medlem </FONT></td> <td> <b> <font face="Arial" color="#8B005A">  </font> </b> <span style='font-size:10.0pt;font-family:Verdana'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="nykort" VALUE="Ja" style="font-weight: 700"> </font></span></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Jag vill förnya mitt medlemskort </font></td> <td><span style='font-size:10.0pt;'><font color="#8B005A" size="3" face="Arial">  </font></span><span style='font-size:10.0pt;font-family:Verdana'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="nykort" VALUE="Nej"> </font></span></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Förnamn *</FONT></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <input type=text name="FirstName" size=30></font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Efternamn *</FONT></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <input type=text name="LastName" size=30></font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td ><font face="Arial" color="#8B005A">Adress *</FONT></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <input type=text name="StreetAddress" size=30></font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Postnummer *</FONT></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <input type=text name="ZipCode" size=30></font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Postort *</FONT></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <input type=text name="Town" size=30></font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Telefon *</FONT></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <input type=text name="tele" size=15></font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">Mobiltelefon</FONT></td> <td><font face="Arial" color="#8B005A"> <font color="#8B005A"> <input type=text name="mtele" size=15></font> </font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td><font face="Arial" color="#8B005A">E-post * <font size="2">saknar du e-post skriv X</font></FONT></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <input type=text name="email" size=30></font></td> </tr> <tr BGCOLOR="#D9D9D9"> <td valign=top> <p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">Meddelande till Caroline </FONT></p> <p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">på Viktklubben</FONT><p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0">  <p style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font size="2" face="Arial" color="#8B005A">( * obligatorisk )</FONT></td> <td><font color="#8B005A" face="Arial"> <TEXTAREA NAME="meddelande" ROWS=2 COLS=20 WRAP=Physical 35></TEXTAREA></font><p>  </td> </tr> </table> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt: auto;margin-top:0; margin-bottom:0' align="left"> </p> <table style="border-left-width: 0px"> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm' bordercolor="#C0C0C0" bgcolor="#D9D9D9"> <b><font color="#8B005A" face="Arial" size="5">Del B - Medicinsk Information</font></b></td> </tr> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A"> <o:p> </o:p></font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <b><font face="Arial" color="#8B005A">1. Graviditet</font></b></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <b><font face="Arial" color="#8B005A">Är du gravid eller ammar du? </font></b></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'>  </p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="Gravid" VALUE="Ja"></font><font face="Arial" color="#8B005A">Ja - Välj att kombinera Cambridge med mat nivå 2-6</font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" CHECKED NAME="Gravid" VALUE="Nej"></font><font face="Arial" color="#8B005A">Nej </font></p></td> </tr> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=MsoBodyText2 style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A"> <o:p> </o:p></font></p> <p class=MsoBodyText2 style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <b><font face="Arial" color="#8B005A">2. Har du under de tre senaste månaderna haft: </font></b></p> <p class=MsoBodyText2 style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">hjärtinfarkt, stroke, genomgått en operation eller utsatts för en allvarlig olycka? </font><u9:p></u9:p></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'>  </p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="Stroke" VALUE="Ja"></font><span style='mso-bidi-font-size:12.0pt'><font face="Arial" color="#8B005A">Ja - </font></span><font face="Arial" color="#8B005A">Välj att kombinera Cambridge med mat nivå 2-6</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <span style='font-size:11.0pt;mso-bidi-font-size:12.0pt'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" CHECKED NAME="Stroke" VALUE="Nej"></font></span><font face="Arial" color="#8B005A"><span style='mso-bidi-font-size:12.0pt'>Nej</span></font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A"> <span style='mso-spacerun:yes; mso-bidi-font-size:12.0pt'> </span></font></p> </td> </tr> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <b><font face="Arial" color="#8B005A">3. Diabetes</font></b></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Har du diabetes typ I, diabetes typ II?</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'>  </p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="Insulin" VALUE="Ja"></font><font face="Arial" color="#8B005A">Ja - <b>För typ I</b>: Välj att kombinera Cambridge med mat nivå 2-6 </font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A"><b>För typ II</b>: Rådgör med din läkare/Cambridgerådgivare</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" CHECKED NAME="Insulin" VALUE="Nej"></font><font face="Arial" color="#8B005A">Nej </font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'>  </p></td> </tr> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A"> <b><font face="Arial">4</font></b><span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><b><font face="Arial">. Har du någon av följande sjukdomar?</font></b><font face="Arial"><o:p> </o:p> </font></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial"> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>Kärlkramp (Angina pectoris),</o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">H<span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><o:p>järtsjukdom, </o:p></span> </font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial"> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>Cancer, </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial"> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>Gallsten, </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">K<span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><o:p>ronisk infektion, </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">G<span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><o:p>ikt, </o:p></span> </font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">N<span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><o:p>jursjukdom, </o:p></span> </font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">L<span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><o:p>ågt blodsocker/hypoglykemi, </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial"> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>Djup depression, </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial"> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>Anorexia nervosa </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial"> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>Bulimia nervosa, </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial"> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>Metaboliska störningar - ej som enda näring (nivå 1) </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">S<span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><o:p>tår under medicinsk dietkontroll </o:p></span> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>- ej som enda näring (nivå 1) </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font face="Arial" color="#8B005A">P<span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><o:p>orphyria (genetisk sjukdom) </o:p></span> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>- ej som enda näring (nivå 1) </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial"> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>Epilepsi </o:p></span> <span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'> <o:p>- ej som enda näring (nivå 1) </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0">  </p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="Tablett" VALUE="Ja"></font><font face="Arial" color="#8B005A"><span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'>Ja<span style='mso-spacerun:yes'> - R</span></span>ådgör med din läkare/Cambridgerådgivare</font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" CHECKED NAME="Tablett" VALUE="Nej"></font><font face="Arial" color="#8B005A"><span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><span style='mso-spacerun:yes'> </span>Nej </span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0">  </p></td> </tr> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <b><font face="Arial" color="#8B005A">5. Är du allergisk /intolerant</font></b></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Mjölkprotein eller laktos</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Soja</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Gluten</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Kärn/stenfrukter</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Nötter</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Aspartam</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Jäst</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Selleri</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'>  </p> <p class=mottagarensadress style='mso-element:frame;mso-element-frame-hspace: 7.05pt;mso-element-wrap:no-wrap-beside;mso-element-anchor-vertical:paragraph; mso-element-anchor-horizontal:margin;mso-element-top:-.45pt;mso-height-rule: exactly; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="Mjolk" VALUE="Ja"></font><font face="Arial" color="#8B005A"><span style='mso-bidi-font-size: 10.0pt'>Ja - Rådgör med </span>Cambridgerådgivare</font></p> <u10:p></u10:p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <span style='font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size: 10.0pt'><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" CHECKED NAME="Mjolk" VALUE="Nej"></font></span><font face="Arial" color="#8B005A"><span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'>Nej </span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0">  </p></td> </tr> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=mottagarensadress style='mso-element:frame;mso-element-frame-hspace: 7.05pt;mso-element-wrap:no-wrap-beside;mso-element-anchor-vertical:paragraph; mso-element-anchor-horizontal:margin;mso-element-top:-.45pt;mso-height-rule: exactly; margin-top:0; margin-bottom:0'><b><font face="Arial" color="#8B005A">6. Äter du medicin mot:</font></b></p> <p class=mottagarensadress style='mso-element:frame;mso-element-frame-hspace: 7.05pt;mso-element-wrap:no-wrap-beside;mso-element-anchor-vertical:paragraph; mso-element-anchor-horizontal:margin;mso-element-top:-.45pt;mso-height-rule: exactly; margin-top:0; margin-bottom:0'><font face="Arial" color="#8B005A">Högt blodtryck</font></p> <p class=mottagarensadress style='mso-element:frame;mso-element-frame-hspace: 7.05pt;mso-element-wrap:no-wrap-beside;mso-element-anchor-vertical:paragraph; mso-element-anchor-horizontal:margin;mso-element-top:-.45pt;mso-height-rule: exactly; margin-top:0; margin-bottom:0'><font face="Arial" color="#8B005A">Diabetes</font></p> <p class=mottagarensadress style='mso-element:frame;mso-element-frame-hspace: 7.05pt;mso-element-wrap:no-wrap-beside;mso-element-anchor-vertical:paragraph; mso-element-anchor-horizontal:margin;mso-element-top:-.45pt;mso-height-rule: exactly; margin-top:0; margin-bottom:0'><font face="Arial" color="#8B005A">Lågt blodtryck/Hypotoni</font></p> <p class=mottagarensadress style='mso-element:frame;mso-element-frame-hspace: 7.05pt;mso-element-wrap:no-wrap-beside;mso-element-anchor-vertical:paragraph; mso-element-anchor-horizontal:margin;mso-element-top:-.45pt;mso-height-rule: exactly; margin-top:0; margin-bottom:0'> </p> <p class=mottagarensadress style='mso-element:frame;mso-element-frame-hspace: 7.05pt;mso-element-wrap:no-wrap-beside;mso-element-anchor-vertical:paragraph; mso-element-anchor-horizontal:margin;mso-element-top:-.45pt;mso-height-rule: exactly; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="Tabletter" VALUE="Ja"></font><font face="Arial" color="#8B005A"><span style='mso-bidi-font-size: 10.0pt'>Ja - R</span>ådgör med din läkare/Cambridgerådgivare</font></p> <u10:p></u10:p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <span style='font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size: 10.0pt'><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" CHECKED NAME="Tabletter" VALUE="Nej"></font></span><font face="Arial" color="#8B005A"><span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'>Nej </span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0">  </p></td> </tr> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <b><font face="Arial" color="#8B005A">7. Äter du någon av följande mediciner?</font></b></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Digoxin (mot hjärtflimmer)</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Lithium (mot manisk-depressiv sjukdom)</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Blodförtunnande medicin (mot blodpropp)</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Vattendrivande medicin</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <font face="Arial" color="#8B005A">Fenantoin Recip (mot epilepsi)<span style='mso-bidi-font-size:10.0pt'><o:p> - ej som enda näring (nivå 1) </o:p></span></font></p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0">  </p> <p class=mottagarensadress style="margin-top: 0; margin-bottom: 0"> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="Fraga9" VALUE="Ja"></font><font face="Arial" color="#8B005A">Ja<span style='mso-spacerun:yes'> - </span></font><u9:p></u9:p> <font face="Arial" color="#8B005A">Rådgör med din läkare.</font><span style='font-size:8.0pt;mso-bidi-font-size:12.0pt'><o:p></o:p></span></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'> <u9:p></u9:p><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"><INPUT TYPE="radio" CHECKED NAME="Fraga9" VALUE="Nej"></font><font face="Arial" color="#8B005A"><span style='mso-spacerun:yes; mso-bidi-font-size:12.0pt'> </span> Nej<span style='mso-spacerun:yes'> </span><span style='mso-spacerun:yes; mso-bidi-font-size:12.0pt'> </span></font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto; margin-top:0; margin-bottom:0'>  </p></td> </tr> <tr> <td width=575 colspan=2 valign=top style='width:431.0pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto'> <font color="#8B005A" face="Arial">Jag bekräftar att jag läst och fyllt i ovanstående formulär och skickar detta till Viktklubben. Jag får ett svarsmail inom några dagar så snart vi har behandlat din HÄLSOprofil med information. Om svar uteblir kontakta oss 011-740 73</font></p> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto'> <font face="Arial" color="#8B005A">Jag blir dessutom medlem i Cambridgeklubben och får medlemstidningen 2 gånger per år.</font></p></td> <td width=13 rowspan=6 valign=top style='width:10.0pt;border-left:medium none;mso-border-left-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-right-style:solid; border-right-width:1.0pt; border-top-style:none; border-top-width:medium; border-bottom-style:solid; border-bottom-width:1.0pt; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p class=MsoNormal style='mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto'> <font face="Arial" color="#8B005A"> </font><u7:p></u7:p></p> </td> <td style='mso-cell-special:placeholder;border:none;padding:0cm 0cm 0cm 0cm' width=38> <p class='MsoNormal'> </td> </tr> <tr> <td width=626 colspan=3 valign=top style='width:469.35pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> </td> </tr> <tr> <td width=575 colspan=2 valign=top style='width:431.0pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <font color="#8B005A" face="Arial">Min Vikt i kg:<span style='mso-spacerun:yes'> </span> </font><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"><INPUT TYPE="text" SIZE="10" NAME="Vikt"></font><font color="#8B005A" face="Arial">  Min Längd i cm:</font><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"><INPUT TYPE="text" SIZE="10" NAME="Langd"></font></td> <td style='mso-cell-special:placeholder;border:none;padding:0cm 0cm 0cm 0cm' width=51> <p class='MsoNormal'> </td> </tr> <tr> <td width=575 colspan=2 valign=top style='width:431.0pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; border-left-style:none; border-left-width:medium; border-right-style:none; border-right-width:medium; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> </td> <td style='mso-cell-special:placeholder;border:none;padding:0cm 0cm 0cm 0cm' width=38> </td> </tr> <tr> <td width=268 valign=top style='border-left:medium none black; border-right:medium none black; border-bottom:medium none black; width:200.95pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <font face="Arial" color="#8B005A"><b>Jag vill gärna ha Viktklubbens Månadsmail samt Nyhetsbrev med erbjudanden på min mail gratis.</b></font></td> <td width=307 valign=top style='width:230.05pt;border-top:medium none; border-left:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-left-alt:solid black .5pt; mso-border-alt:solid black .5pt;border-right-style:solid; border-right-width:1.0pt; border-bottom-style:solid; border-bottom-width:1.0pt; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'> <p> <b> <font face="Arial" color="#8B005A">Ja   </font> </b> <span style='font-size:10.0pt;font-family:Verdana'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="nybrev" VALUE="Ja" style="font-weight: 700"></font></span><b><font face="Arial" color="#8B005A">    Nej  </font></b><span style='font-size:10.0pt;font-family:Verdana'> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE="radio" NAME="nybrev" VALUE="Nej" style="font-weight: 700"></font></span></td> </tr> <tr> <td width=268 valign=top style='border-left:medium none black; border-right:medium none black; border-bottom:medium none black; width:200.95pt;border-top:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-alt:solid black .5pt; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'>  </td> <td width=307 valign=top style='width:230.05pt;border-top:medium none; border-left:medium none;mso-border-top-alt:solid black .5pt;mso-border-left-alt:solid black .5pt; mso-border-alt:solid black .5pt;border-right-style:solid; border-right-width:1.0pt; border-bottom-style:none; border-bottom-width:medium; padding-left:3.5pt; padding-right:3.5pt; padding-top:0cm; padding-bottom:0cm'>  </td> </tr> <TR> <TD ALIGN=center COLSPAN=2 style="border-style: none; border-width: medium"> <font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE=submit NAME=Submit VALUE="Skicka formulär" class="button"></font><font face="Arial" color="#8B005A"> </font><font color="#8B005A" face="Arial" size="3"> <INPUT TYPE=reset VALUE="Radera" class="button"></font><font face="Arial" color="#8B005A"> </font> <p><font face="Arial" color="#8B005A">eller <a target="_blank" href="Halsodeklaration%20maj%202011.pdf"> <font color="#8B005A">ladda ner pdf fil här</font></a></font></p> <p> </TD> </TR> </TABLE> <P> <P></CENTER> </blockquote> </blockquote> </blockquote> </FORM> </BODY> </HTML>

www.CambridgeViktklubben.com

Caroline & Ingrid

 

HÄLSOprofil - bli medlem i Viktklubben

Välkommen till ett lättare liv


Alla som vill kan använda Viktklubben med Cambridge Viktprogram för att minska och hålla vikten, men vissa behöver extra information pga mediciner och ev. sjukdomar. För att kunna ge dig rätt information måste alla fylla i sin Hälsodeklaration innan start. Är du under 18 år eller över 70 år bör en läkare avgöra om det är tillrådigt att använda Cambridge som enda näring.
 

Ny medlem - Medlemskap 1: 

När du skickat in din Hälsodeklaration kontaktar du oss för din muntliga startinformation och då aktiveras ditt medlemskap. Du betalar din medlemsavgift i samband med din startinformation och får då ditt medlemskort - därefter kan du starta viktminskningen. Vill Du komma igång snabbt - Hör av dig direkt!

 

Förnya ditt medlemskort - för halva priset - mer info

Kryssa i rutan "jag vill förnya mitt medlemskap till halva priset" nedan och fyll i Hälsodeklarationen nedan. När du skickat in den får du en faktura på din epost (ingen faktura avgift) alt. brev om mailadress saknas (fakturaavgift 10 kr) och får ditt nya kort inom 1-2 veckor efter att betalningen är redovisad. Du kontaktar oss .

 

Medlemskap 2: 0 kr

Mat för hela familjen. Tecknas av personer som avser att använda Cambridge mellanmål som mellanmål, näringstillskott eller ersättning av enstaka måltider. Du kan då endast handla våra mellanmål, dvs ej shakes, soppor och gröt.

 

Medlemskap 1 (Fyll i del A+B) - Tecknas av personer som avser att gå ner i vikt/hålla vikten med hjälp av Cambridge Viktprogram nivå 1-6

Medlemskap 2 ( Fyll i del A) Tecknas av personer som avser att använda Cambridge mellanmål som mellanmål, näringstillskott eller ersättning av enstaka måltider.

 

 

 

   

 

 

 

 

                

Del A- Personuppgifter

Vi lämnar aldrig ut några uppgifter om dig! Läs: Vår personpolicy

Ev. medlemsnummer
Jag är ny medlem   
Jag vill förnya mitt medlemskort   
Förnamn *
Efternamn *
Adress *
Postnummer *
Postort *
Telefon *
Mobiltelefon
E-post * saknar du e-post skriv X

Meddelande till Caroline

på Viktklubben

 

( * obligatorisk )

 

 

Del B - Medicinsk Information

 

1. Graviditet

Är du gravid eller ammar du?

 

Ja - Välj att kombinera Cambridge med mat nivå 2-6

Nej

 

2. Har du under de tre senaste månaderna haft:

hjärtinfarkt, stroke, genomgått en operation eller utsatts för en allvarlig olycka? 

 

Ja - Välj att kombinera Cambridge med mat nivå 2-6

Nej

 

3. Diabetes

Har du diabetes typ I, diabetes typ II?

 

Ja - För typ I: Välj att kombinera Cambridge med mat nivå 2-6

För typ II: Rådgör med din läkare/Cambridgerådgivare

Nej

 

4. Har du någon av följande sjukdomar?

Kärlkramp (Angina pectoris),

Hjärtsjukdom,

Cancer,

Gallsten,

Kronisk infektion,

Gikt,

Njursjukdom,

Lågt blodsocker/hypoglykemi,

Djup depression,

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa,

Metaboliska störningar - ej som enda näring (nivå 1)

Står under medicinsk dietkontroll - ej som enda näring (nivå 1)

Porphyria (genetisk sjukdom) - ej som enda näring (nivå 1)

Epilepsi - ej som enda näring (nivå 1)

 

Ja - Rådgör med din läkare/Cambridgerådgivare

 Nej

 

5. Är du allergisk /intolerant

Mjölkprotein eller laktos

Soja

Gluten

Kärn/stenfrukter

Nötter

Aspartam

Jäst

Selleri

 

Ja - Rådgör med Cambridgerådgivare

Nej

 

6. Äter du medicin mot:

Högt blodtryck

Diabetes

Lågt blodtryck/Hypotoni

 

Ja - Rådgör med din läkare/Cambridgerådgivare

Nej

 

7. Äter du någon av följande mediciner?

Digoxin (mot hjärtflimmer)

Lithium (mot manisk-depressiv sjukdom)

Blodförtunnande medicin (mot blodpropp)

Vattendrivande medicin

Fenantoin Recip (mot epilepsi) - ej som enda näring (nivå 1)

 

Ja - Rådgör med din läkare.

  Nej            

 

Jag bekräftar att jag läst och fyllt i ovanstående formulär och skickar detta till Viktklubben. Jag får ett svarsmail inom några dagar så snart vi har behandlat din HÄLSOprofil med information. Om svar uteblir kontakta oss 011-740 74

 

 

 
Min Vikt i kg:      Min Längd i cm:

 

   
Jag vill gärna ha Viktklubbens  Nyhetsbrev med erbjudanden på min mail gratis.  

Ja       Nej  

   
 

eller ladda ner pdf fil här